УТВЕРЖДАЮ
Структурное ____________________
подразделение____________________ ____________________
«___»____________200_ г.
НАРЯД-ДОПУСК
на выполнение работ повышенной опасности
1. Выдан______________________________________________________________________
(должность руководителя работ, ответственного за их проведение, Ф.И.О. ,дата)
____________________________________________________________________________________________________________________
2. На выполнение работ_________________________________________________________
(характер и содержание работы, опасные и вредные производственные факторы)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Место проведения работ______________________________________________________
(цех, участок, установка, помещение, установка)
____________________________________________________________________________________________________________________
4. Состав бригады исполнителей (в том числе дублеры, наблюдающие)
|
№ п/п
|
Фамилия , имя, отчество (Производитель работ – ответствен- ный, старший исполнитель, бригадир, члены бригады) |
Выполняе- мая функция |
Квалификация (разряд, группа по электробезопасности) |
С условиями работы ознаком- лен, инструктаж получил |
|
|
Подпись |
Дата |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Планируемое время проведения работ:
начало______________________время______________________дата;
окончание___________________время______________________дата;
6. Меры по обеспечению безопасности____________________________________________
(организационные и технические меры безопасности, осуществляемые
_____________________________________________________________________________
при подготовке объекта к проведению работ повышенной опасности, при их проведении, средства коллективной и
_____________________________________________________________________________________________
индивидуальной защиты, режим работы)
_____________________________________________________________________________________________
7. Требуемые приложения_______________________________________________________
(наименование схем, эскизов, анализов, ППР и т.п.)
_____________________________________________________________________________
8. Особые условия______________________________________________________________
(в т.ч. присутствие лиц надзора при проведении работ)
9. Наряд выдал________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись выдавшего наряд)
10. Согласовано: со службами (охраны труда, пожарной охраны, ГСС, механической, энергетической и другими по необходимости)______________________________________
(название службы, ф.И.О. ответственного
_____________________________________________________________________________________________
лица, подпись, дата)
с взаимосвязанными цехами, участками, владельцем ЛЭП и др._______________________
(цех, участок, Ф.И.О.
_____________________________________________________________________________________________
ответственного лица, подпись, дата)
11. Объект к проведению работ подготовлен:
Ответственный за подготовку объекта_____________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись, дата, время)
Руководитель работ____________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись, дата, время)
12. К выполнению работ допускаю:_______________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись, дата, время)
13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы:
|
Дата |
Меры безопасности по п. 6 |
||||
|
Начало работы |
Окончание |
||||
|
Время (ч., мин.) |
Подпись допускающего к работе |
Подпись руково- дителя работ |
Время (ч., мин.) |
Подпись руково- дителя работ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Наряд-допуск продлен до_____________________________________________________
(дата, время, подпись выдавшего наряд, Ф.И.О.,должность)
15. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с п. 10)____________________________
(название службы , цеха, участка, др.,
_____________________________________________________________________________________________
должность ответственного Ф.И.О., подпись, дата)
_____________________________________________________________________________________________
16. К выполнению работ на период продления допускаю_____________________________
(должность допускающего
_____________________________________________________________________________________________
Ф.И.О., подпись, дата, время)
17. Изменение состава бригады исполнителей:
|
Введен в состав бригады |
Выведен из состава бригады |
Руководи-тель ра-бот (подпись) |
||||||
|
Ф.И.О. |
Проинструктирован (под- пись) |
Квалифи- кация, разряд, группа |
Выполня- емая функция |
Дата, время |
Ф.И.О. |
Дата, время |
Выполня- мая функция |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в порядок, инструмент и
материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт____________________________
_____________________________________________________________________________
(руководитель работ, Ф.И.О., подпись, дата, время)
_____________________________________________________________________________________________
(начальник смены /старший по смене/ по месту проведения работ Ф.И.О., подпись, дата)